[별지 제4호 서식] (2018.2.14. 개정)
차명계좌 신고포상금 지급신청서
신 청 인	성 명		주 민 번 호
	주 소		전 화 번 호
차명계좌 신고일자 및 관서	신 고 일 자		신 고 관 서
	접 수 번 호
포 상 금 신 청 액	백만원 (｀1,000,000원)
계 좌 신 고	금 융 기 관		통장용 인감
	계 좌 번 호
「국세기본법」제84조의 2 및 같은 법 시행령 제65조의 4에 따른 차명계좌 신고포상금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 지방국세청장 세 무 서 장 귀하
첨 부 : 통장 사본 1부, 신분증 사본 1부
□ 포상금을 받을 수 있는 권리는「국가재정법」제96조 제2항에 따라 차명계좌 신고포상금 지급신청서를 받은 날로부터 5년간 행사하지 않으면 소멸합니다.