[제4호 서식] (2014.2.17. 개정)

차명계좌 신고포상금 지급신청서
신 청 인	성 명		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호
차명계좌 신고일자 및 관서	신 고 일 자		신 고 관 서
포 상 금 신 청 액	오십만원 (｀500,000원)
계 좌 신 고	금 융 기 관		통장용 인감
	계 좌 번 호
「국세기본법」제84조의 2 및 같은 법 시행령 제65조의 4에 따른 차명계좌 신고포상금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 지방국세청장 세 무 서 장 귀하
첨 부 : 통장 사본 1부, 신분증 사본 1부