진 술 권 포 기 서

인 적 사 항	성 명	( )	소 속
			직 명
	본 적
	주 소
본인은 귀징계위원회에 출석하여 진술하는 것을 포기합니다. 년 월 일 성 명 인 징계위원회 위원장 귀하