확    인     서

1. 징계혐의자의 인적사항

가. 소속 및 지위

⑴ 현    재

⑵ 혐 의 시

나. 직     급

다. 성     명          (한글)                            (한자)

2. 징계혐의자의 공적과 징계 유무

공 적 사 항			징계사항(감경에 의한 징계조치 포함)
표창일자	표창의 종류	시행기간	징계일자	징계의 종류	발행기간

3. 확 인 자

소속:

성명:

년    월     일