징 계 재 심 청 구 서

징계재심 처분자	성 명		직 급		소 속
			생년월일		재직기간
	징계혐의 당시소속
	본 적
	주 소
재심의 취지
재심의 이유 및 입증방법
위와 같이 재심을 청구합니다. 년 월 일 청구인 인 ※ 재심의 취지, 재심의 이유 및 입증방법은 별지 작성을 할 수 있음.