[별지 제1호 서식] (2007.9.17. 개정)                                                     (앞  쪽)

등 록 신 청 서												처리기간
												20 일
독립유공자		성 명						주 민 등 록 번 호
		서 훈 훈 격						서 훈 연 월 일
신청인		독 립 유 공 자 와의 관 계						성 명
		주민등록번호						상 벌
		주 소		(전화번호: )
유족및가족사항	□신청인을 포함한다□	독 립 유 공 자 와 의 관 계		성 명			주민등록번호		학 력	직 업			월 소 득
재산상태		주 택				기 타 부 동 산				월평균소득액(천원)
		거 주 실 태	규 모 (□)		평가액 (천원)	종 류		규 모 (□)	평가액 (천원)	임 금	기 타			계
			□대지 ( ) □건물 ( )

210□□297□(보존용지(1종) 70g/□)

(뒷 쪽)

「독립유공자예우에 관한 법률」제6조 제1항, 동법 시행령 제3조 제1항 및 동법 시행규칙 제2조에 따라 앞쪽과 같이 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장			귀하
접수	연 월 일	번 호		결재	담 당	주 무		과 장	(지)청장
	. . .
구 비 서 류									수 수 료
									없 음
신청인(대표자) 제출서류							담당공무원 확인사항
1. 건국훈장증·건국포장증 또는 대통령표창증사본(행정자치부장관이 발행하는 상훈수여증명서로 확인이 불가한 경우에 한합니다) 1통 2. 사진(3센티미터□4센티미터) 1매 3. 사실상의 배우자인 경우에는 사실상의 배우자임을 입증할 수 있는 경위서 또는 증빙서류 1통 4. 법 제5조 제2항 및 제3항에 따른 입양된 자로서 독립유공자 등을 부양한 사실이 있는 경우에는 부양사실을 입증할 수 있는 서류 1통 5. 법 제12조 제4항 제1호 단서에 따른 독립유공자를 주로 부양한 자인 경우에는 그 사실을 입증할 수 있는 서류 1통 6. 동순위 유족 간의 협의에 의하여 보상금 수급자로 지정된 자인 경우에는 보상금수급자지정서 1통							1. 호적등본 2. 주민등록표등본 3. 행정자치부장관이 발행하는 상훈수여증명서 □ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다(제3호의 경우에는 건국훈장증·건국포장증 또는 대통령표창증사본).
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)