[별지 제2호 서식] (2007.9.17. 개정)                                                     (앞  쪽)

신 상 변 동 신 고 서											처리기간
											1일
보훈번호		독립유공자와의 관계		성명		주소
						(전화번호: )
변동내용	사망, 국적상실, 유족 또는 가족관계에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때			독립유공자와의 관계		성명		사유		사유의 발생 · 소멸일
	보상금을 지급받을 자의 변동이 있는 때
	1년이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때			성명		행방불명일자		소재확인일자		비고
	성명 및 생년월일 등 신상변동이 있는 때			개명			기타변동
				구성명		신성명	변동전		변동후			변동사유
「독립유공자예우에 관한 법률 시행령」제5조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
	지방보훈청장		귀하
	보훈지청장
210□□297□(보존용지(1종) 70g/□)

(뒷  쪽)

구 비 서 류									수 수 료
									없 음
신고인(대표자) 제출서류					담당공무원 확인사항
1. 사망한 때: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실한 때: 제적등본 등 외국국적 취득을 증명할 수 있는 서류 1통 3. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4. 독립유공자와 법 제5조제1항 각 호의 어느 하나의 유족 또는 가족관계에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때: 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 사실증명서 1통 5. 성명 또는 생년월일 등 신상변동이 있는 때: 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 다음 순위자가 보상금을 지급받고자 하는 때: 사진(3센티미터 □ 4센티미터) 1매 7. 독립유공자를 주로 부양한 자로 인하여 보상금 수급의 변동이 있는 때: 주로 부양한 사실을 입증할 수 있는 서류 1통 8. 동순위 유족간의 협의에 의하여 보상금 수급자를 지정하는 때: 보상금수급자지정서 1통 □ 제 2 호 내지 제 5 호의 서류는 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다.					1. 국적을 상실한 때: 호적등본 2. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때: 주민등록표등본 3. 독립유공자와 법 제5조제1항 각 호의 어느 하나의 유족 또는 가족관계에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때: 호적등본 4. 성명 또는 생년월일 등 신상변동이 있는 때: 호적등본 또는 주민등록표등본 □ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
본인은 이건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)
					자 력 정 리			전 산
								□
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리사항	신 고 인			접수 및 처리기관(지방보훈청 또는 보훈지청)
		신 고				접 수
						기 록 정 리