[별지 제3호 서식] (2007.9.17. 개정)                                                      (앞  쪽)

□ □ 사 망 일 시 금□ □ □ 지급신청서 □ □ 미지급보훈급여금 □											처리기간
											1일
보훈급여금을 지급 받던 자	대 상 구 분					보 훈 번 호
	성 명					주민등록번호
	주 소			(전화번호 : )
	구 분			□사망 □행방불명		신상변동일자			· · ·
신청인	성 명					주민등록번호
	주 소			(전화번호 : )
	보훈급여금을 받던 자와의 관계					보훈급여금 미지급기간			년 월부터 년 월까지
	거래은행명					계좌번호
「독립유공자예우에 관한 법률 시행령」제8조 제2항 및 제9조 제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 : 뒷쪽 참조										수수료
										없 음
접수		접수일자	접수번호		결재		담 당	주 무		과 장

210□□297□(신문용지 60g/□(재활용품))

(뒷  쪽)

신청인(대표자) 제출서류					담당공무원 확인사항
<사망일시금의 지급을 신청하는 경우> 1. 사망을 증명할 수 있는 서류 1통(제3조에 따른 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우에 한합니다) 2. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류 1통(법 제13조 제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자로서 담당공무원 확인사항을 통하여 확인할 수 없는 경우에 한합니다) 3. 장례를 행하는 자임을 입증할 수 있는 서류 1통(법 제13조 제3항에 따른 장제를 행하는 자에 한합니다)					주민등록표등본(사망일시금의 지급을 신청하는 경우 및 보상금 또는 생활조정수당을 받을 자가 사망하여 미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우에는 법 제13조 제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자에 한합니다) □ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류를 제출하여야 합니다.
<미지급보훈급여금의 지급을 신청하는 경우> 1. 보훈급여금을 받을 자가 사망한 때 가. 사망을 증명할 수 있는 서류 1통(제3조에 따른 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우에 한합니다) 나. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류 1통(법 제13조 제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자로서 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다) 2. 보훈급여금을 받을 자가 1년 이상 계속하여 행방불명인 때 : 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통(제3조에 따른 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우로서 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다)
본인은 이건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지방보훈청 또는 보훈지청
	신 청					접 수
						신 상 변 동 신 고 서 등 확 인
		지방보훈청 또는 보훈지청에서 지급				지 급 결 정
	수 령					결 재
		지정지급기관에서 지급				지 급 의 뢰