[별지 제4호 서식] (2007.4.5. 개정)                                                      (앞  쪽)

			처리기간
		과세물품과세표준신고서 년 월분( 월 실적)		즉 시
관리번호	１
1. 사 업 자
①상호(법인명)		②사업자등록번호				-			-
③성명(대표자)		④주민(법인)등록번호							-
⑤사업장소재지		⑥주소(본점소재지)
⑦업 태		⑧종 목		⑨전화번호
2. 신 고 내 용
구 분	물품명	규격	수량	단 가	반출가격	세율	세 액
반 출	⑩ 휘발유 및 유사대체유류
⑪	경유 및 유사대체유류
	⑫	「교통·에너지·환경세법 시행령」제3조 제2호 다목 단서에 해당하는 물품
⑬ 계(⑩+⑪-⑫)
미납세 또는 면 세 반 출	⑭ 휘발유 및 유사대체유류
⑮	경유 및 유사대체유류
		「교통·에너지·환경세법 시행령」제3조 제2호 다목 단서에 해당하는 물품
□ 계(⑭+⑮-□)
공 제 또 는 환 급 신 청	□ 휘발유 및 유사대체유류
	경유 및 유사대체유류
		「교통·에너지·환경세법 시행령」제3조 제2호 다목 단서에 해당하는 물품
계(□+□-□)
납 부 할 세 액		교통·에너지·환경세(⑬-□-)
교육세( □ %)
가 산 세		교통·에너지·환경세( □ %)
교육세( □ %)
납부할세액계		교통·에너지·환경세(／)
교육세(／)
신고인은「교통·에너지·환경세법」제7조 제1항 및「교육세법」제9조 제2항에 따라 위와 같이 신고하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신고인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
구비서류: 1. 과세물품반출명세서(부표 1) 1부 2. 제품수불상황 및 미납세 □ 면세 반출명세서(부표 2) 1부 3. 교통·에너지·환경세공제(환급)신청서(별지 제18호 서식) 1부(신청이 있는 경우에 한합니다) □ 이 신고서는 무료로 배부합니다.	수 수 료
없 음
210□□297□(보존용지(1종) 70g/□)

(뒤  쪽)

작 성 방 법 1. 관리번호는 사업자가 기재하지 아니합니다. 2. ④ : 주민(법인)등록번호란에는 개인은 주민등록번호를, 법인은 법인등록번호를 기재합니다. 3. ⑤ : 사업장은 제조장의 소재지를 기재합니다. 4. ⑩∼⑫ : 과세물품반출명세서상의 해당 내용을 기재합니다. 5. ⑭∼□ : 과세물품반출명세서상의 미납세 또는 면세반출분의 해당 내용을 기재합니다. 6. □∼□ : 교통·에너지·환경세 공제(환급)신청서상의 해당 내용을 기재합니다.
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인			경 유 기 관								처 리 기 관
											사업장관할세무서장
	신 고 서(2부) 작성 및 제출												접 수 (민원봉사실)
			(납부서)
					□								□
				한국은행 또는 체 신 관 서									내부서류정리 및 확인(과장)
															통보
													국 세 청 전 산 실