[별지 제4호 서식] (2023.3.20. 개정)	홈텍스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
과세물품 과세표준 년 월 실적	[ ]정기 [ ]수정 [ ]기한후	신고서
□ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.	(앞쪽)
관리번호		처리기간	즉시
□사업자	상호(법인명)	사업자등록번호
성명(대표자)	주민(외국인)등록번호
주소(사업장)	전화번호
□ 신고내용
구 분	금 액	세 율	세 액
교통□ 에너지□ 환경세	과세표준 및 산출세액	(1) 과세반출
(2) 면세반출
(3) 미납세반출
합 계			□
면세 및 미납세액	(4) 면세세액			□
(5) 미납세세액			□
납 부(환 급) 세액(산출세액□ □ 면세□ □ 미납세 세액□)		□
공 제(환 급) 및 감 면 세 액		□
(6) 신고불성실가산세	무신고(일반)
무신고(부당)
과소□초과환급신고(일반)
과소□초과환급신고(부당)
(7) 납부지연가산세
가 산 세 합 계			□
총 납 부(환 급) 세 액(□ □□ + □)
교육세	(8) 과세표준 및 산출세액
(9) 납부지연가산세
납 부(환 급)할 세 액
폐 업 신 고	폐업일자	폐업사유
「교통□에너지□환경세법」제7조 제1항, 「교육세법」제9조 제2항 및 「국세기본법」제45조 또는 같은 법 제45조의3에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세 무 서 장	귀하
위임장	과세물품 과세표준 ([ ]정기□[ ]수정□[ ]기한후) 신고에 관한 사항을 아래 사람에게 위임합니다.
위임자 (신청인)	대리인
성명(상호)	사업자등록번호	생년월일	전화번호
(서명 또는 인)
첨부서류	1. 과세물품 총반출 명세서(부표 1) 1부 2. 제품수불상황 및 미납세□면세 반출명세서(부표 2) 1부 3. 교통□에너지□환경세공제(환급)신청서(별지 제18호 서식) 1부(공제 또는 환급 신청 시만 해당합니다)	수수료 없 음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]

(뒤쪽)

작성방법

□ 이 신고서는 한글과 아라비아 숫자로 적고, 금액은 원 단위까지 표시합니다.

표시란은 사업자가 적지 않습니다.

1.「교통□에너지□환경세법 시행령」제3조에 해당하는 과세물품에 대해 해당하는 달의 실적분을 적습니다.

2. 관리번호란은 사업자가 적지 않습니다.

3. 주민(외국인)등록번호란은 사업자가 아닌 개인이 신고하는 경우에만 적습니다.

4. 주소란에는 사업자인 경우 제조장 또는 판매장의 소재지를, 사업자가 아닌 개인의 경우에는 개인의 주소지를 적습니다.

5. (1) 과세반출은 과세물품 총반출 명세서의 과세 출고분에 대한 과세표준 및 산출세액의 합계를 각각 적습니다.

6. (2) 면세반출은 과세물품 총반출 명세서의 면세 출고분에 대한 과세표준 및 산출세액의 합계를 각각 적습니다.

7. (3) 미납세반출은 과세물품 총반출 명세서의 미납세 출고분에 대한 과세표준 및 산출세액의 합계를 각각 적습니다.

8. (4) 면세세액은 과세물품 총반출명세서의 면세 출고분에 대한 면세액의 합계를 적습니다.

9. (5) 미납세액은 과세물품 총반출명세서의 미납세 출고분에 대한 미납세액의 합계를 적습니다.

10. (6), (7), (9)는「국세기본법」에 따른 각각의 가산세를 적습니다.

11. (8) 과세표준은 과세물품총반출명세서의 교육세액이 기재된 행의 교통□에너지□환경세 납부세액의 합계를 적고, 산출세액은 과세물품총반출명세서의 교육세액의 합계를 적습니다.

12. 폐업신고란은 사업을 폐업하고 신고하는 사업자만 적습니다.

처리절차

신   고   인

경 유 기 관

처 리 기 관

사업장 관할 세무서

신고서 작성

및 제출

□

접수

(납세 지원 담당부서)

□

(납부서)

□

□

한국은행 또는

체신관서

내부서류 정리

및 확인

(세원 관리 담당부서)

통보

□

국세청

전산실