[별지 제4호 서식] (2012.2.28. 개정)         홈텍스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

과세물품 과세표준 신고서 년 월 실적	[ ] 기한 전 신고 [ ] 기한 후 신고 [ ] 수정 신고
□ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.	(앞 쪽)
관리번호					처리기간	즉시
□사업자	상호(법인명)	사업자등록번호
성명(대표자)	① 주민(외국인)등록번호
②주소(사업장)	전화번호
□ 신고내용
과세물품	구 분	과세표준	세율	③ 산출세액	④공제(환급)세액	⑤ 납부세액 (③-④)
휘발유 및 유사대체유류	과세 반출
미납세 또는 면세반출
경유 및 유사대체유류	과세 반출
미납세 또는 면세반출
세 목	⑥ 납부할 세액	⑦ 가산세	⑧ 납부할 세액계 (⑥+⑦)	합계
신고불성실	납부불성실
교통□에너지□환경세 (⑤의 합계)
교육세
폐 업 신 고	⑨ 폐업일자		⑩ 폐업사유
신고인은「교통□에너지□환경세법」제7조 제1항 및「교육세법」제9조 제2항에 따라 위와 같이 신고하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신고인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세 무 서 장	귀하
첨부서류	1. 과세물품총반출명세서(부표 1) 1부 2. 제품수불상황 및 미납세 □ 면세 반출명세서(부표 2) 1부 3. 교통□에너지□환경세공제(환급)신청서(별지 제18호 서식) 1부(신청이 있는 경우에 한합니다)	수수료 없 음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]

(뒤 쪽)
작성방법
1.「교통□에너지□환경세법 시행령」제3조에 해당하는 과세물품에 대한 해당 월의 실적분을 적습니다. 2. 관리번호는 사업자가 적지 않습니다. 3. ① 주민(외국인)등록번호란에는 사업자가 아닌 개인만 적습니다. 4. ② 주소란에는 사업자인 경우 제조장 또는 판매장의 소재지를, 사업자가 아닌 개인의 경우에는 개인의 주소지를 적습니다. 5.「과세반출」은 과세물품총반출명세서의 해당 과세물품별 과세출고분 합계를 적습니다. 6.「미납세 또는 면세반출」은 과세물품총반출명세서의 해당 과세물품별 미납세 또는 면세출고분 합계를 적습니다. 7. ④ 공제(환급)세액란에는 교통□에너지□환경세 공제(환급) 신청서의 합계를 적습니다. 8. ⑨ 폐업일자, ⑩ 폐업사유란은 사업을 폐업하고 신고하는 사업자만 적습니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인			경 유 기 관					처 리 기 관
								사업장 관할 세무서
	신고서 작성 및 제출								□	접수 (납세 지원 담당부서)
									□
			(납부서)
				□						□
				한국은행 또는 체신관서						내부서류 정리 및 확인 (세원 관리 담당부서)
												통보
										□
										국세청 전산실