[별지 제5호 서식] (2012.2.28. 신설)

저유소 혼유등 특례	[ ] 신청서 [ ] 변경신청서
□ 아래의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.
접수번호	접수일자	처리기간	즉시
신청인	상호(법인명)	사업자등록번호
성명(대표자)	① 주민(외국인)등록번호
주소(사업장)	전화번호
사업의 종류	업태		종목
저유소 혼유등 특례 신청 물품명
신청내용
구분	번호	소 재 지	개설□폐업일	관할세무서	비고
저유소	1
2
3
4
5
6
「교통□에너지□환경세법」제8조의 3 및 같은 법 시행령 제13조의 2 제2항에 따라 위와 같이 저유소혼유등특례를 ([ ]신청, [ ]변경신청)합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세무서장□세관장	귀하
구비서류	없음	수수료 없 음
작성방법
1. ① 주민(외국인)등록번호란에는 사업자가 아닌 개인만 적습니다. 2. 저유소 혼유등 특례를 최초로 신청하는 경우에는 모든 저유소의 명세를 작성하고 비고란에 신규라고 적습니다. 3. 저유소를 개설(휴업 후 영업재개) 또는 폐업(휴업)하는 경우에는 개설일(영업재개일) 또는 폐업일(휴업일)을 작성하시고 비고란에 개설(영업재개) 또는 폐업(휴업)이라고 적습니다. 4. 저유소를 이전하는 경우에는 이전 전 저유소는 폐업으로, 이전 후 저유소는 개설로 하여 각각 신고합니다. 5. 저유소 혼유등 특례 신청(변경신청)서 서식의 저유소란을 초과하는 저유소에 대해서는 저유소 혼유등 특례 신청자의 저유소 명세서 서식(별지 제5호 서식 부표)에 연속하여 적습니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]