[별지 제11호 서식] (2007.4.5. 개정)                                                     (앞  쪽)

□ □미납세 □ □ □증명신청서 □ 교통·에너지·환경세□ □반출물품멸실증명□ □ □ □면 세 □ □ □증 명 서 □														처리기간
														5일
신청인	① 성 명(대 표 자)								② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)								④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 제 조 장 소 재 지								⑦ 사업자등록번호
⑧ 승 인 세 무 서 명					세무서
⑨ 승 인 연 월 일					년 월 일				⑩ 승 인 번 호				제 호
신 청 내 용
⑪ 품 명			⑫ 수 량			⑬ 규 격	⑭ 단 가			⑮ 가 격	세 율					세 액
반출자		성명(대 표 자)						상 호(법인명)
		주소(본점소재지)
멸 실 연 월 일				년 월 일
멸 실 사 유
멸실물품의 처리방법
참 고 사 항
위와 같이 멸실하였음을「교통·에너지·환경세법 시행령」제18조 제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 사실에 관하여 상위없음을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 <인> 귀하
구비서류 : 없 음 □ 이 신청서는 무료로 배부합니다.															수 수 료
															없 음

일반용지 60g/□(재활용품) 또는 신문용지 54g/□(재활용품)

(뒷 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장
	신청서작성					□	접수 (민원봉사실)
	□
		증명서 교부					□
							조사·확인 (담당과)
							□
							결재 (과장전결)
							□
							증명서작성 (담당과)