[별지 제14호 서식] (2007.4.5. 개정)                                                     (앞  쪽)

□ □증명신청서 □ 교통·에너지·환경세면세용도물품 □ □ □ □증 명 서 □											처리기간
											5일
신청인	① 성 명(대 표 자)				② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)				④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
신 청 내 용
⑥ 면 세 물 품 명		⑦ 수 량		⑧ 규 격			⑨ 용 도			⑩ 적 요
⑪ 면 세 근 거		법 제 조 제 항 제 호
실수요자	⑫ 성명(대 표 자)					⑬ 주민(법인)등록번호
	⑭ 상호(법 인 명)
	⑮ 주소(본점소재지)
	반 입 장 소					사업자등록번호
참 고 사 항
위의 물품이「교통·에너지·환경세법」[□제15조 제1항 제( )호 □제16조 제( )호]에 해당함을 동법 시행령 제22조 제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 장 관 귀하 기관장
제 호 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 장 관 <인> 기관장 귀하
구비서류 : 없 음 □ 이 신청서는 무료로 배부합니다.												수 수 료
												없 음

일반용지 60g/□(재활용품) 또는 신문용지 54g/□(재활용품)

(뒷 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장
	신청서작성					□	접수 (민원봉사실)
	□
		증명서 교부					□
							조사·확인 (소관 기관)
							□
							결재
							□
							증명서 작성