[별지 제15호 서식] (2007.4.5. 개정)                                                     (앞  쪽)

유류면세용도사용보고서													처리기간
													즉 시
보고자	① 성 명(대 표 자)					② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)					④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
사 용 내 용
⑥ 유 류 명		⑦ 수 량		⑧ 단 가			⑨ 금 액					⑩ 적 요
⑪ 사 용 장 소					⑫ 사업자등록번호
⑬ 사 용 일 자		년 월 일			⑭ 반 입 일 자					년 월 일
⑮ 사 용 용 도
위와 같이 당해 용도에 사용하였음을「교통·에너지·환경세법 시행령」									□ 제23조 제1항 제2호
									□ 제24조 제2항 제4호
에 따라 보고합니다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
구비서류 : 없 음 □ 이 보고서는 무료로 배부합니다.														수 수 료
														없 음

일반용지 60g/□(재활용품) 또는 신문용지 54g/□(재활용품)

(뒷 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					관할기관의 장
	신청서작성					□	접수 (민원봉사실)
	□
		확인서 교부					□
							조사·확인
							□
							결재
							□
							확인서 작성