[별지 제16호 서식]                                                                    (앞  면)

□ 확인신청서 □ 유류면세용도사용 □ □ □ 확 인 서 □											처리기간
											5일
신청인	① 성 명(대 표 자)					② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)					④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
사 용 내 용
⑥ 유 류 명		⑦ 수 량		⑧ 단 가			⑨ 금 액			⑩ 적 요
⑪ 사 용 장 소					⑫ 사업자등록번호
⑬ 사 용 일 자		년 월 일			⑭ 반 입 일 자			년 월 일
⑮ 사 용 용 도
□ 제23조 제1항 제2호 □ 위와 같이 당해 용도에 사용하였음을 교통세법시행령 □ □ 의 규정에 □ 제24조 제2항 제4호 □ 의하여 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 장관 귀하
제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 장관 □ 귀하
구비서류: 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.												수 수 료
												없 음

22226１63211민                                                                   210□×297□

93.12.23. 승인                                                                (신문용지 54g/□)