[별지 제16호 서식] (2007.4.5. 개정)                                                     (앞  쪽)

□ □확인신청서 □

유류면세용도사용 □              □

□ □확  인  서 □

처리기간

5일

신청인

① 성  명(대 표 자)

② 주민(법인)등록번호

③ 상  호(법 인 명)

④ 전  화   번   호

⑤ 주  소(본점소재지)

사      용     내      용

⑥ 유   류   명

⑦ 수     량

⑧ 단     가

⑨ 금     액

⑩ 적     요

⑪ 사   용   장   소

⑫ 사업자등록번호

⑬ 사   용   일   자

년   월   일

⑭ 반   입    일   자

년   월   일

⑮ 사   용   용   도

위와 같이 당해 용도에 사용하였음을 □교통·에너지·환경세법 시행령□		□ 제23조제1항제2호
		□ 제24조제2항제4호

위와 같이 당해 용도에 사용하였음을「교통·에너지·환경세법 시행령」

□ 제23조 제1항 제2호

□ 제24조 제2항 제4호

에 따라 확인하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인          (서명 또는 인)

장관  귀하

제      호

위 사실을 확인합니다.

년       월       일

장관  <인>

귀하

구비서류 : 없 음

□ 이 신청서는 무료로 배부합니다.

수 수 료

없    음

일반용지 60g/□(재활용품) 또는 신문용지 54g/□(재활용품)

(뒷 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장
	신청서작성					□	접수 (민원봉사실)
□
		승인서 교부
							□
							조사·확인 (담당과)
							□
							결재 (과장 전결)
							□
							승인서 작성 (담당과)