[별지 제17호 서식]                                                                    (앞  면)

□ 승인신청서 □ 교통세 면세물품 폐기 □ □ □ 승 인 서 □											처리기간
											5일
신 □ 반 청 입 자 인 □	① 성 명(대 표 자)					② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)					④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 반입 또는 설치장소					⑦ 사업자등록번호
신 청 내 용
⑧ 품 명		⑨ 수 량	⑩ 규 격		⑪ 단 가		⑫ 가 격	⑬ 세 율		⑭ 세 액
반출자	⑮ 성명또는상호(법인명)
	주소또는제조장소재지
반 입 사 유
반 입 연 월 일				년 월 일
폐 기 사 유
기 타 사 항
위의 물품을 소정용도에 사용할 수 없으므로 교통세법시행령 제23조 제3항의 규정에 의하여 폐기하고자 그 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위와 같이 면세물품의 폐기를 승인합니다. 년 월 일 세무서장 □ 귀하
구비서류: 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.												수 수 료
												없 음

22226１63311민                                                                   210□×297□

93.12.23. 승인                                                                (신문용지 54g/□)