[별지 제19호 서식] (2007.4.5. 개정)                                                     (앞  쪽)

□ □부 과 □ □ □증명 신청서 □ 교통·에너지·환경세□ □사실□ □ □ □납 부 □ □ □증 명 서 □	처리기간
3일
신 ( 납 청 세 자 인 )	① 성 명(대 표 자)		② 주민(법인)등록번호
③ 상 호(법 인 명)		④ 전 화 번 호
⑤ 주 소(본점소재지)
증 명 내 용
납세자	⑥ 성 명(대 표 자)		반입자	⑦ 성 명(대 표 자)
⑧ 상 호(법 인 명)		⑨ 상 호(법 인 명)
⑩ 주민(법인)등록번호		⑪ 주민(법인)등록번호
⑫ 주 소(본점)소재지		⑬ 주 소(본점)소재지
⑭ 제 조 장 소 재 지		⑮ 제 조 장 소 재 지
사업자 등록번호		사업자등록번호
과 세 물 품 명 세
판매반출 일 자	품명	수량	규격	단가	가격	세율	세액	납부부과 일 자	적요
참 고 사 항
위의 내용을「교통·에너지·환경세법 시행령」제24조 제1항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하 세 관 장
제 호 위의 내용에 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 <인> 세 관 장 귀하
구비서류 : 없 음 □ 이 신청서는 무료로 드립니다.	수 수 료
없 음
일반용지 60g/□(재활용품) 또는 신문용지 54g/□(재활용품)

(뒷 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장 · 세관장
	신청서 작성					□	접수 (민원봉사실)
□
		증명서교부
							□
							조사·확인 (담당과)
							□
							결재 (과장 전결)
							□
							증명서 작성 (담당과)