[별지 제4호 서식] (97.4.4. 개정)

송 달 서
① 서 류 의 명 칭
② 명 의 인 의 성 명
③ 명의인의 주소 또는 영업소
④ 교 부 장 소
⑤ 교 부 연 월 일
⑥ 서 류 의 주 요 내 용
⑦ 수 령 인 이 부 재 중 임	1회	2회	⑧ 수령인의 서명날인 또는 수령인이 서명날인을 거부한 사실
⑨ 다음사람(송달받을 사람, 그 사용인·종업원·동거인)이 정당한 사유없이 송달받기를 거부하므로 그 장소에 서류를 두었음
년 월 일 소속: 직급: 성명: (서명 또는 인)
※ 비고: 이 송달서는 국세기본법 제10조·제11조 및 국세기본법시행령 제6조·제7조의 2의 규정에 의한 것임.

22226１74911일                                                                   210□×297□

97.2.11. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)