[별지 제14호 서식] (92.12.31. 개정)

납세담보에 의한 납부신청서											처리기간
											즉 시
신청인	① 성 명					② 주 민 등 록 번 호			③ 사 업 자 등 록 번 호
	④ 주 소 또 는 영 업 소
	⑤ 상 호
⑥ 이미납세담보로제공한금액				금 원
납세담보로 납부하고자 하는 국세의 내용
⑦ 세 목		⑧ 연도·기분			⑨ 국 세		⑩ 가 산 금	⑪ 체납처분비		⑫ 계
⑬ 초과 또는 부족액			금 원
국세기본법 제33조 제1항 및 동법시행령 제16조 제1항의 규정에 의하여 납세담보로 제공한 금전에 의하여 납부하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
구비서류: 없음 ※ 이 용지는 무료로 배부합니다.											수수료
											없 음

22226１07811민                                                                  210□×297□

92.12.28. 승인                                                                (신문용지 54g/□)