[별지 제19호의 2 서식] (2005.3.19. 신설)

국 세 환 급 금 충 당 청 구(동의) 서										처 리 기 간
										즉 시
청구인	상 호(법인명)					사업자등록번호
	성 명(대표자)					주민(법인)등록번호
	사업장소재지		☞ 전화번호 ( )
	주 소		☞ 전화번호 ( )
구분	세 목	연도·기분		계	(방 위 세) 내 국 세		농어촌특별세 교 육 세	가 산 금			환급가산금
	세목코드	관리번호
국세환급금내역
	계
구분	세 목	연도·기분		계	(방 위 세) 내 국 세		농어촌특별세 교 육 세	가 산 금			비 고
	세목코드	관리번호
충 당 청 구 □ 동 의 □ 내 역
	계
잔 액
상기와 같이「국세기본법」제51조의 규정에 의하여 충당하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구(동의)인 □ 세 무 서 장 귀 하

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))