[별지 제21호 서식] (2005.3.19. 개정)

국세환급금지급통지·계좌이체입금(현금지급)요구 및 지급내역통지서 수 신: 발 신:
관 서			수입징수관코드			이체입금(현금지급)요구일자		이체입금(현금지급)요구일련번호			회 계 연 도			회 계			소 관
일련번호	지급 요구 구분	환급통지 번 호		납 세 자					입 금 계 좌			국세환급금	최초지급 요 구 일		지급내역통지
				상 호(법인명)	사업자등록번호		주소 또는 사업장		금융기관	계 좌 번 호
				성 명(대표자)	주민등록번호										지급 여부	지급일자		불능사유

364□×257□(보존용지(2종) 70g/□)