[별지 제29호 서식] (99.3.23. 개정)                                                      (앞  쪽)

심 사 청 구 서	처리기간	수수료
60일	없 음
청구인	① 성 명		② 주 민 등 록 번 호 (사업자등록번호)
③ 상 호		④ 전 화 번 호
⑤ 주 소 또 는 사업장 소재지	(□ １ )
⑥ 처 분 청		⑦ 조 사 기 관
⑧ 처분통지를 받은 날(또는 처분이 있는 것을 처음으로 안 날): 년 월 일
⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다) ※ _____________연도 _________기분 ______________세 ____________원 부과처분
⑩ 이의신청을 한 날	년 월 일	⑪ 이의신청 결정통지를 받은 날 (또는 결정기간이 경과한 날)	년 월 일
⑫ 불복의 이유(내용이 많은 경우에는 별지에 기재하여 주십시오)
국세기본법 제62조 및 동법시행령 제50조의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구를 합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국세청장 귀하
첨부서류: 1. 불복이유서(불복의 이유를 별지로 작성한 경우입니다) 2. 불복이유에 대한 증거서류(첨부서류가 많은 경우 목록을 별도로 첨부하여 주십시오)
위임장	국세기본법 제59조 제1항의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 심사청구에 관한 사항을 위임합니다(다만, 심사청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한합니다).
위임자(청구인)	대 리 인
구 분	성 명	사업장소재지	전화번호
(서명 또는 인)	세 무 사 공인회계사 변 호 사	(서명 또는 인)	(□ - )
심 사 청 구 서 접 수 증 (접수번호 호)
청구인		주 소
첨부서류 1. 불복이유서 ( ) 2. 불복이유에 대한 증거서류 ( )	접 수 자
접수일자인
22226１79511민 210□×297□ 99.2.23. 개정승인 (신문용지(특급) 34g/□)