[별지 제35호 서식] (2006.2.14. 개정)

심 판 청 구 서	처리기간	수 수 료
90일	없 음
청구인	①성 명		②주 민 등 록 번 호 (사업자등록번호)
③상 호		④전 화 번 호 (휴 대 전 화 번 호)
⑤주 소 또 는 사 업 장 소 재 지	(□□ - ) 전자우편(e-mail):
⑥처 분 청		⑦조 사 기 관
⑧처분통지를 받은 날(또는 처분이 있은 것을 처음으로 안 날): 년 월 일
⑨통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다) □ __________연도 _________기분 _____________세 ___________원 부과처분
⑩이의신청을 한 날	년 월 일	⑪이의신청 결정통지를 받은 날(결정통지를 받지 못한 경우에는 결정기간이 경과한 날)	년 월 일
⑫불복의 이유(내용이 많은 경우에는 별지에 기재하여 주십시오)
「국세기본법」제69조 및 동법 시행령 제55조의 규정에 의하여 위와 같이 심판청구를 합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국세심판원장 귀하
첨부서류: 1. 불복이유서(불복의 이유를 별지로 작성한 경우입니다) 2. 불복이유에 대한 증거서류(첨부서류가 많은 경우 목록을 별도로 첨부하여 주십시오)
위임장	「국세기본법」제59조 제1항의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 심판청구에 관한 사항을 위임합니다(다만, 심판청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한합니다).
위임자(청구인)	대 리 인
구 분	성 명	사업장소재지	사업자등록번호 (전자우편)	전화번호 (휴대전화번호)
(서명 또는 인)	세 무 사 공인회계사 변 호 사	(서명 또는 인)	(□ - )
심 판 청 구 서 접 수 증	(접수번호 호)
성 명		주 소
첨부서류 1. 불복이유서 ( ) 2. 불복이유에 대한 증거서류 ( )	접 수 자
접수일자인
210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))