[별지 제35호 서식] (2015.3.6. 개정)
심판청구서
접수번호	접수일	처리기간	90일
청구인	성 명		주민등록번호(사업자등록번호)
상 호		전화번호(휴대전화번호)
주소 또는 사업장 소재지	(□ - ) 전자우편(e-mail) :
처 분 청		조 사 기 관
처분통지를 받은 날(또는 처분이 있은 것을 처음으로 안 날) : 년 월 일 □ 결정 또는 경정의 청구에 대해 아무런 통지를 받지 못한 경우에는 결정 또는 경정 기간이 경과한 날
통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다) □ 년도 기분 세 원 부과처분
이의신청을 한 날	년 월 일	이의신청의 결정통지를 받은 날 (결정통지를 받지 못한 경우에는 결정기간이 경과한 날)	년 월 일
불복의 이유(내용이 많은 경우에는 별지에 기재하여 주십시오)
「국세기본법」제69조 및 같은 법 시행령 제55조에 따라 위와 같이 심판청구를 합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
조세심판원장	귀하
위임장	「국세기본법」제59조 제1항(관세에 관한 사항인 경우에는「관세법」제126조 제1항)에 따라 아래 사람에게 위 심판청구에 관한 사항을 위임합니다(다만, 심판청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한정하여 할 수 있습니다).
위임자 (청구인)	대리인
구분	성명	사업장 소재지	사업자등록번호 (전자우편)	전화번호 (휴대전화번호)
(서명 또는 인)	세무사 공인회계사 변호사 관세사	(서명 또는 인)	(□ - )
첨부서류	1. 불복이유서(불복의 이유를 별지로 작성한 경우에 한정하여 첨부합니다) 2. 불복이유에 대한 증거서류(첨부서류가 많은 경우 목록을 별도로 첨부하여 주십시오)	수수료 없 음
210□□297□(백상지 80g/□(재활용품))

심판청구서접수증 (접수번호 호)
성명		주소
첨부서류 1. 불복이유서( ) 2. 불복이유에 대한 증거서류( )			접수자
			접수일자인