[별지 제35호 서식] (2019.3.20. 개정)
조세심판청구서
접수번호	접수일	처리기간	90일
청구인	성 명		주민등록번호(사업자등록번호)
상 호		전화번호(휴대전화번호)
주소 또는 사업장 소재지	(□ - )
전자우편(e-mail) :	전송(Fax) :
처 분 청		조 사 기 관
처분통지를 받은 날(또는 처분이 있은 것을 처음으로 안 날) : 년 월 일 □ 결정 또는 경정의 청구에 대해 아무런 통지를 받지 못한 경우에는 결정 또는 경정 기간이 경과한 날
처분의 내용 또는 통지된 사항 □ 년도 기분 세 원
조세심판청구 취지 및 이유 (별지에 적어 주십시오)
이의신청을 한 날	년 월 일	이의신청의 결정통지를 받은 날	년 월 일
국선대리인 선정 신청 여부 : 여 [ ] 부 [ ] [신청 시 국선대리인 선정 신청서(「국세기본법 시행규칙」별지 제28호의2서식)를 첨부하여 주십시오]
「국세기본법」제69조에 따라 위와 같이 조세심판청구를 합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
조세심판원장	귀하
위임장	「국세기본법」제59조 제1항(관세에 관한 사항인 경우에는「관세법」제126조 제1항)에 따라 아래 사람에게 위 조세심판청구에 관한 사항(조세심판청구 취하는 제외)을 위임합니다.
위임자 (청구인)	대리인
구분	성명	사업장 소재지	사업자등록번호 (전자우편)	연락처 (휴대전화, Fax)
(서명 또는 인)	세무사 [ ] 공인회계사 [ ] 변호사 [ ] 관세사 [ ] 배우자 등 [ ]	(서명 또는 인)	(□ - )
첨부서류	1. 조세심판청구 이유서 2부 2. 조세심판청구 이유에 대한 증거자료 2부 3. 2번 자료에 대한 증거목록(「국세기본법 시행규칙」별지 제36호의2서식) 2부	수수료 없 음
210□□297□(백상지 80g/□(재활용품))

조 세 심판청구서 접수증 (접수번호 호)
성명		주소
첨부서류 1. 조세심판청구 이유서( ) 2. 조세심판청구 이유에 대한 증거자료( ) 3. 증거목록( )			접수자
			접수일자인