[별지 제35호 서식] (2023.3.20. 개정)

조세심판청구서

접수번호

접수일

처리기간

90일

청구인

성  명

주민등록번호

(사업자등록번호)

상  호

전화번호

(휴대전화번호)

주소 또는 사업장 소재지

(□    -    )

전자우편(e-mail) :

전송(Fax) :

처 분 청

조 사 기 관

처분통지를 받은 날(또는 처분이 있은 것을 처음으로 안 날) :     년  월  일

□ 결정 또는 경정의 청구에 대해 아무런 통지를 받지 못한 경우에는 결정 또는 경정 기간이 경과한 날

처분의 내용 또는 통지된 사항

□          년도         기분           세           원

조세심판청구 취지 및 이유

(별지에 적어 주십시오)

이의신청을 한 날

년  월  일

이의신청의 결정통지를 받은 날

년  월  일

국선대리인 선정 신청 여부 :  여 [  ]    부 [  ]

[신청 시 국선대리인 선정 신청서(「국세기본법 시행규칙」별지 제28호의2서식)를 첨부하여 주십시오]

「국세기본법」제69조에 따라 위와 같이 조세심판청구를 합니다.

년     월     일

청구인

(서명 또는 인)

조세심판원장

귀하

위임장	「국세기본법」제59조 제1항(관세에 관한 사항인 경우에는「관세법」제126조 제1항)에 따라 아래 사람에게 위 조세심판청구에 관한 사항을 위임합니다. (조세심판청구의 취하는 이에 대한 별도의 위임이 있어야만 합니다)
	위임자 (청구인)	(서명 또는 인)
	사업장	상호	사업자등록번호	소재지	전자우편
		(서명 또는 인)
		구분	성명	생년월일	(휴대)전화번호
		세무사 [ ] 공인회계사 [ ] 변호사 [ ] 배우자 등 [ ]

첨부서류

1. 조세심판청구 이유서 2부

2. 조세심판청구 이유에 대한 증거자료 2부

3. 2번 자료에 대한 증거목록(「국세기본법 시행규칙」별지 제36호의2서식) 2부

수수료

없 음

210□□297□(백상지 80g/□(재활용품))

조 세 심판청구서 접수증 (접수번호 호)
성명		주소
첨부서류 1. 조세심판청구 이유서( ) 2. 조세심판청구 이유에 대한 증거자료( ) 3. 증거목록( )			접수자
			접수일자인