[별지 제56호의 4 서식] (2009.4.16. 신설)

조 기 결 정 신 청 서
신청인	① 상호(법인명)				② 주민(법인)등록번호 (사업자등록번호)
	③ 성명(대표자)				④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(사업장)
⑥ 통 지 번 호					⑦ 통지연월일			20 . .
⑧ 세무조사결과(감사결과 과세예고·과세예고)통지관서					⑨ 통지받은날			20 . .
통지받은 내용 (단위: 원)
구 분		⑩신고 과세표준		⑪결정 과세표준		⑫산출세액	⑬예상 고지액		비 고
법인·소득세
부가가치세
상속·증여세
양도소득세
기타세 (원천·개별·주세 등)
위 통지내용에 대하여「국세기본법」제81조의 12 제7항 및 같은 법 시행령 제63조의 9 제4항에 따라 과세전적부심사를 청구하지 않을 것이므로 즉시 결정·고지하여 줄 것을 신청합니다. 20 년 월 일 제출자 성명: (서명 또는 날인) 지방국세청장·세무서장 귀하