[별지 제5호 서식] (99.3.23. 개정)

기 관 명 (전 화 번 호) 분류기호 19 . . . 수 신: 참 조: 발 신: 세무서장 □ 제 목: 납액통지서
제 호	조 세					① 세 목			세
	② 연 도					③ 기 분			④ 시 장 또는 군수
				⑤ 금 액			원
별지 조서에 의한 위의 금액을 징수하여 19 . . .까지 한국은행(대리점 포함) 또는 우체국에 납입하시기 바랍니다.
첨부서류 : 별지 제7호 서식의 1인별 납액조서

2206-01-48A                                                                     210□×297□

75.2.13. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)