[별지 제25호 서식] (99.3.23. 개정)

질 물 인 도 요 구 서
질권자	① 성 명
	② 주 소 또 는 거 소
체납자	③ 성 명		④ 주민등록 번 호		⑤ 사 업 자 등 록 번 호
	⑥ 주 소 또 는 거 소	( 통 반)
⑦ 인 도 연 월 일
⑧ 인 도 재 산 의 표 시
⑨ 인 도 를 요 구 하 는 이 유
국세징수법 제34조의 규정에 의하여 질물의 인도를 요구합니다. 19 . . . 세 무 서 장 □ (질권자) 귀하
참고: 만일 이 요구에 응하지 아니한 때에는 국세징수법시행령 제38조 제2항의 규정에 의하여 질물을 압류합니다.

2206１01１69A                                                                   210□×297□

75.2.13. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)