[별지 제43호 서식] (97.4.10. 개정)

교 부 청 구 서
문 서 번 호					사 건 번 호
체납자	성 명				주 민 등 록 번 호
	상 호				사 업 자 등 록 번 호
	주 소(소 재 지)
교 부 청 구 금 액			금 원정
교부청구에 관계된 국세체납액의 내용
세목코드		관리번호	법정기일	연도·기분			내 국 세	농어촌특별세			비고
세 목 명			납부기한	계			교육(방위)세	가 산 금
배당액입금 의 뢰 계 좌		개설은행				예·적 금 명 칭
		계좌번호
		사용인감				예 금 명 의 인
1. 국세징수법 제56조의 규정에 의하여 위 금액의 교부를 청구합니다. 2. 민사소송규칙 제145조의 2의 규정에 의거 배당액을 입금할 예금계좌를 신고하오니 배당액이 발생하면 위의 계좌로 송금조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 세무서장 (인) 귀하
※ 국세기본법 제35조 제1항 제3호 괄호의 그 재산에 대하여 부과된 국세와 가산금인 경우는 비고란에 □당해 세금□이라고 기재함.

22226１14911일                                                                   210□×297□

97.2.27. 승인                                                                  (백상지 100g/□)