[별지 제61호 서식] (97.4.10. 개정)

배 분 계 산 서
체납자	성 명					주 민 등 록 번 호
	상 호					사 업 자 등 록 번 호
	주소 또는 거소
배분할 매각대금의 총액
압류에 관계되는 국세의 금액
채 권 자
성 명		주소 또는 거소						채권금액
배분순위 및 금액
순위	성명		주민등록번호		사업자등록번호		금액		교부일		비 고
기타
국세징수법 제83조의 규정에 의하여 이를 교부합니다. 년 월 일 세무서장 (인)

22226１16711일                                                                   210□×297□

97.2.27. 승인                                                                  (백상지 100g/□)