[별지 제1호 서식] (2001.12.31. 개정)

월 별 판 매 액 합 계 표
공급자	①상 호 (법 인 명)				②사 업 자 등 록 번 호
	③성 명 (대 표 자 명)				④주 민 등 록 번 호
	⑤사 업 장 소 재 지		(전화번호 )
⑥월 별		⑦품 명		⑧수 량		⑨판 매 가 액	⑩비 고
합 계
위와 같이 조세특례제한법 제105조 제5호 및 제6호의 규정에 의하여 부가가치세 영세율이 적용되는 농·축산·임·어업용기자재를 공급하였음을 확인합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm

(신문용지 54g/□)