[별지 제3호 서식] (2022.3.18. 개정)
납 품 확 인 서
공급자	상호(법인명)					사업자등록번호
	대표자 성명					생년월일
	사업장 소재지					사업장 전화번호
공급 내역
공급연월일		업종	품목	품명	수량		단가	공급가액	비 고
합 계
「조세특례제한법」제105조 제1항 제5호□제6호 및「농□축산□임□어업용 기자재 및 석유류에 대한 부가가치세 영세율 및 면세 적용 등에 관한 특례규정」제4조 제2호에 따라 부가가치세 영세율이 적용되는 농□축산□임□어업용 기자재를 공급하였음을 확인합니다.
년 월 일
공급받는 자			기관(지방자치단체)의 명칭
			기관(지방자치단체)의 장 (서명 또는 인)
			기관(지방자치단체)의 소재지
작성방법
1. 업종란에는 공급한 기자재가 사용되는 업종을 기재합니다(예: 농업, 축산업, 임업, 어업) 2. 품목란에는 다음 중 하나를 기재합니다. - ①비료, ②농약, ③사료, ④유기농어업자재, ⑤「농□축산□임□어업용 기자재 및 석유류에 대한 부가가치세 영세율 및 면세 적용 등에 관한 특례규정」 별표 1, 별표 2, 별표 3 또는 별표 4에 따른 구분 3. 품명란에는 기자재의 구체적인 명칭을 기재합니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□]