[별지 제63호의 3 서식] (2005.2.28. 개정)

기부금영수증
1. 기부자
법 인 명				주민등록번호 (사업자등록번호)
주 소
2. 기부처
법 인 명				주민등록번호 (사업자등록번호)
소 재 지
3. 기부금 모집처(언론기관 등)
단 체 명				사업자등록번호
소 재 지
4. 기부내용
유형	코드		연월일		적 요		금 액
「법인세법」 제24조, 「조세특례제한법」 제73조□제76조의 규정에 의한 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다. 년 월 일 기부금 수령인 (서명 또는 인)
□ 유형, 코드: 「법인세법」 제24조제2항 기부금(법정기부금, 코드 10), 「조세특례제한법」 제76조 기부금 (코드20) 「조세특례제한법」 제73조제1항제2호 내지 제15호 기부금(코드 30), 「조세특례제한법」 제73조제1항제1호 기부금(코드 60), 「조세특례제한법」 제73조제2항 기부금(코드70) 「법인세법」 제24조제1항 기부금(지정기부금 코드 40), 기타기부금 (코드 50)

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))