[별지 제6-5호 서식(을)] (98.3.21. 개정)                                                   (앞쪽)

사업 연도	. . . ∼ . . .		외화평가차손익조정명세서(을)								법인명
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□□□ □□□□□ □□□□□□□□□□□ □．관리번호 □ □ □□□ □ □ 사업자등록번호 □ □ □ □□□ □ □□□ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □□□□□□□ □□□□□ □□□□□□□□□□□ ．표란은 납세자가 기입하지 마십시오.
① 구분	② 발 생 연월일	③ 최종 상환 (회수) 기일		평 가 금 액				⑧ 기장금액	⑨ 차액 (⑦１⑧	⑩ 단기자산· 부채손익금 해 당 액		⑪ 환율조정 계정해당액 (⑨１⑩)
				④ 외화 단위	⑤ 외화 금액	⑥ 환율	⑦ 금액
계	차익
	차손

22226１03521일                                                                   210□×297□

98.1.21. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)