[별지 제16호의 2 서식] (2001.3.28. 신설)                                                (앞  쪽)

사 업 연 도	. . . ∼ . . .	수입배당금액명세서
※	관리 번호			１			사업자등록번호				１			１
	※표시란은 기입하지 마십시오.
1. 지주회사 또는 출자법인 현황
① 법인명	②구분	③사업자등록번호	④소재지	⑤대표자성명	⑥업태· 종목
2. 자회사 또는 배당금 지급법인 현황
⑦법인명	⑧구분	⑨사업자등록번호	⑩소재지	⑪대표자	⑫발행 주식총수	⑬ 지분율
3. 수입배당금 및 익금불산입 금액 명세
⑭자회사 또는배당금 지급법인명	⑮ 배당금액	□익금 불산입률	□익금불산입대상금액	익금불산입차감금액	익금 불산입액 (□-□)
□소계 (□+□)	□법§18의 2 (법§18의 3) 제1항 제3호	□법§18의 2 제1항 제4호

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))