[별지 제21호 서식] (2001.3.28. 개정)                                                    (앞  쪽)

사업 연도			. . . ∼ . . .								기 부 금 조 정 명 세 서											법 인 명
		※관리 번호						１				사업자등록번호								１						１
※표시란은 기입하지 마십시오.
1. 기부금 손금산입한도액 계산
①소득 금액계					②법인세법 제24조 제2항 기부금 해당 금액								③조세특례제한법 제76조 기부금 해당 금액		④조세특례제한법 제73조 제1항 각호의 기부금 해당 금액			⑤ 손금산입액 [①과(②／③+④) 중 적 은 금 액]										⑥ 소득금액잔액 (①１⑤)
⑦지 정 기 부 금 해 당 금 액											⑧ 지정기부금 한 도 액 (⑥×5%)				⑨손 금 산 입 액 (⑦과 ⑧ 중 적은 금액)										⑩지정기부금이월액 중 손금산입액[⑦<⑧인 경우(⑧１⑦)과 ⑭합계 중 적은 금액]
⑪기부금합계 (②／③／④+⑦)														⑫손금산입합계 (⑤／⑨)							⑬한도초과액 (⑪１⑫)
2. 지정기부금 이월액 명세
사 업 연 도											⑭전기이월액				⑮당기손금산입액										□차기이월액 (⑭１⑮)
합 계

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))