[별지 제42호 서식] (2010.6.30. 개정)
사업연도	. . . ∼ . . .	합병과세특례신청서
피합병법인	①법 인 명		②사업자등록번호
	③대표자성명		④주민등록번호
	⑤본점소재지	(☞ )
합병법인	⑥법 인 명		⑦사업자등록번호
	⑧대표자성명		⑨주민등록번호
	⑩본점소재지	(☞ )
⑪합병등기일
양 도 가 액		⑫합병으로 받은 주식의 출자가액
		⑬합병으로 받은 주식 외의 금전이나 그 밖의 재산가액
		⑭합병 전 취득한 피합병법인의 주식등에 대한 합병신주 교부 간주액
		⑮합병법인이 납부하는 피합병법인의 법인세 및 그 법인세에 부과되는 국세와「지방세법」제85조 제4호에 따른 법인세분
		기타
		합 계 (⑫+⑬+⑭+⑮+)
순자산장부가액		자산의 장부가액
		부채의 장부가액
		순자산장부가액(-)
양도손익(-)
「법인세법 시행령」제80조 제3항에 따른 합병과세특례신청서를 제출합니다.
년 월 일 피합병법인 (서명 또는 인) 합병법인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210□□297□(신문용지 54g/□)