[별지 제54호 서식 (갑)] (2002.3.30. 개정) (앞  쪽)

	※□관리번호					１								주식등변동상황명세서(갑)																																세무서 : 코드 １
□사업자등록번호															□법인등록번호							□설립연월일								□업태							□종 목													※□주업종코드
□법 인 명															□외 형			원				상장(협회등록, 합병,분할)일								법인 구분		1.내국 2.외국 3.외투					종류별구분				1.상장 2.협회등록 3.비상장(대) 4.중소기업 5.일반
대 표 자															사 업 연 도			. . ∼ . .								전화번호											관리구분				1. 신설 2. 휴·폐업 3. 계속사업
소 재 지			시·도												구·시·군			동·읍·면			가·리·산						번 지						호				당 기 순 손 익
																																					전 전 기							직 전 기								당 기
																																					원							원								원
발 행 주 식 총 수 ( 출 자 총 좌 수 )			당 기 초							주(좌)								액 면 가 액 (1좌의금액)			당 기 초								원						자 본 금 (출 자 금)		당 기 초						원
			당 기 말							주(좌)											당 기 말								원								당 기 말						원
계 열 법 인					그 룹 명													사업자등록번호																				법 인 등 록 번 호
					총수성명													주민등록번호
일 련 번 호		주 주 · 출 자 자											기 초						변 동 상 황(주식수·출자좌수)																													기 말							대주주와의 관 계 코 드
																			증 가 주 식 수(출좌좌수)																	감 소 주 식 수(출좌좌수)
		구분		성 명 (법인명)				주민등록번호 (사업자등록번호)					주식수 (좌수)			금 액 (시가)	지분율		양 수	유상증자			무상증자		상 속			증 여			전환 사채 등 출자전환			기 타		양 도			상 속	증 여		감 자			기 타			주식수 (좌수)			금 액 (시가)		지분율
합 계
소액주주 (소액출자자) 소 계
																																																							□□
대주주와 관계							본인(00) 배우자(01) 자(02) 부모(03) 형제자매(04) 손(05) 조부모(06) 기타(07) 02∼06의 배우자(09) 01∼09 이외의 친족(10)
법인세법 제60조 및 제119조, 동법시행령 제97조 및 제161조의 규정에 의거 위와 같이 주식등변동상황명세서를 제출합니다. 세 무 서 장 귀하 대 표 자 (서명 또는 인)

381mm×279mm(전산용지 70g/□)