[별지 제55호 서식] (99.5.24. 개정)

사 업 연 도				. . . ∼ . . .						소득자료					□ □ □		인정상여 인정배당 기타소득			□ □ □	명세서					법인명
	※		관리 번호					１										사업자등록번호							１					１
※표시란은 기입하지 마십시오.
		□배 당 · 상 여 및 기타 소득의종류					□ 사업 연도				□소득 귀속 연도			□배당·상여 및 기타소득금액		□원천징수할 소득세액			소 득 자
																			□주 소										⑦ 성 명					⑧주민등록 번 호
계
※ 소득자별로 인정상여·인정배당·기타소득과 원천징수할 세액을 산출하여 기입합니다.

22226１84311일 99.4.1. 개정승인	210□×297□ (신문용지 54g/□(재활용품))