[별지 제55호 서식] (2004.3.5. 개정)

사 업 연 도				. . . ∼ . . .					소득자료				□ □ □	인정상여 인정배당 기타소득				□ □ □	명세서					법인명
		※	관리번호				１								사업자등록번호								１					１
※ 표시란은 기입하지 마십시오.
	①소득구분				② 사업 연도			③소득 귀속 연도				④배당·상여 및 기타소득금액	⑤원천징수할 소득세액				소 득 자
																	⑥주 소										⑦ 성 명					⑧주민등록 번 호
계
※ 작성요령 1. 소득자별로 인정상여·인정배당·기타소득과 원천징수할 세액을 산출하여 기입합니다. 2. ①소득구분란의 경우 인정상여는 1, 인정배당은 2, 기타소득은 3을 기재합니다.

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))