[별지 제55호 서식] (2006.3.14. 개정)

사 업 연 도	. . . ∼ . . .	소득자료	[ [ [	인정상여인정배당 기타소득	] ] ]	명세서	법 인 명
							사업자등록번호

①소득 구분	②소득 귀속연도	③배당·상여 및 기타소득금액	④원천징수할 소득세액	소 득 자		⑦비고
				⑤성 명	⑥주민등록번호
계
□ 작성요령 1. 소득금액조정합계표(별지 제15호 서식)상의 ③소득처분란 중 배당·상여 및 기타소득을 소득자별로 구분하여 원천징수할 세액을 산출하여 기입합니다. 다만, 연말정산을 통하여 원천징수한 경우에는 ④원천징수할 소득세액란에 세액을 □0□으로 기입하고 ⑦비고란에는 □원천징수필□로 기입합니다. 2. ①소득구분란의 경우 인정상여는 1, 인정배당은 2, 기타소득은 3으로 기입합니다. 3. ②소득귀속연도란은 인정상여·인정배당·기타소득의 귀속사업연도를 기입합니다.

	210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))