[별지 제55호 서식] (2011.2.28. 개정)
사업 연도	. . .		소득자료		[인정상여]		명세서		법인명
					[인정배당]
	~
									사업자등록번호
	. . .				[기타소득]
①소득 구분	②소득 귀속연도	③배당·상여 및 기타소득금액		④원천징수할 소득세액		⑤원천징수일		⑥신고여부		소득자				⑨ 비고
										⑦성명	⑧주민등록번호
계
작 성 방 법
1. □소득금액조정합계표(별지 제15호 서식)□의 ③소득처분란 중 배당·상여 및 기타소득을 소득자별로 구분하여 원천징수할 세액을 산출하여 적습니다. 2. ①소득구분란의 경우 인정상여는 1, 인정배당은 2, 기타소득은 3으로 적습니다. 3. ②소득귀속연도란은 인정상여·인정배당·기타소득의 귀속사업연도를 적습니다. 4. ⑤원천징수일란은 당해 소득에 대한 원천징수일을 적습니다. 5. ⑥신고여부란은 당해 소득에 대해 원천징수이행상황신고서를 통해 신고한 경우에는 "여", 신고하지 않은 경우에는 "부"를 적습니다. 다만, 연말정산을 통하여 원천징수한 경우에는 ④원천징수할 소득세액란에 세액을 "0", ⑥신고여부란은 "여", ⑨비고란에는 "연말정산 원천징수필"로 적습니다.
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