[별지 제63호의3 서식] (2011.2.28. 개정)
기 부 금 영 수 증
기 부 자	법 인 명							사업자등록번호
	주 소
기 부 처	법인명(상호)							사업자등록번호 (기부금단체지정번호)
	소 재 지
기부금 모집처 (언론기관 등)	단 체 명							사업자등록번호
	소 재 지
기부내용	유형	코드	연월일		기부금품					금 액
					품명		수량		단가
「법인세법」제24조 또는「조세특례제한법」제73조에 따른 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다.
년 월 일
기부금 수령인				(서명 또는 인)
작성방법
1. 유형 및 코드는 다음 구분에 따라 기재합니다. 가.「법인세법」제24조 제2항에 따른 기부금(유형 1, 코드 10), 나.「조세특례제한법」제73조 제1항에 따른 기부금(유형 2, 코드 30), 다.「법인세법」제24조 제1항에 따른 기부금(유형 5, 코드 40), 라. 그 밖의 기부금 (유형 6, 코드 50) 2. 금전 외의 자산을 기부한 경우로서 가.·나.에 해당하는 경우에는 금액란에 해당 자산의 장부가액을, 다·라에 해당하는 경우에는 해당 자산의 시가(시가가 장부가액보다 낮은 경우에는 장부가액)를 기재하되, 장부가액 또는 시가가 확인되지 아니하는 경우에는 기재를 생략합니다.
210□×297□[일반용지 70g/□(재활용품)]