[별지 제63호의 3 서식] (2011.7.29. 개정)
기 부 금 영 수 증
기 부 자	법 인 명						사업자등록번호
	주 소
기 부 처	법인명(상호)						사업자등록번호
	소 재 지
기부금 모집처 (언론기관 등)	단 체 명						사업자등록번호
	소 재 지
기부내용	유형	코드	연월일		기부금품				금 액
					품명	수량		단가
「법인세법」 제24조에 따른 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다.
년 월 일
기부금 수령인				(서명 또는 인)
작성방법
1. 유형 및 코드는 다음 구분에 따라 적습니다. 가.「법인세법」 제24조제1항에 따른 지정기부금(유형 5, 코드 40) 나.「법인세법」 제24조제2항에 따른 법정기부금(유형 1, 코드 10) 다. 그밖의 기부금 (유형 6, 코드 50) 2. 금전 외의 자산으로 제공한 기부금의 가액은 이를 제공한 때의 시가(시가가 장부가액보다 낮은 경우에는 장부가액)로 적습니다. 다만, 지정기부금(「법인세법 시행령」 제87조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 특수관계자에게 기부한 지정기부금은 제외한다)과 법정기부금의 경우에는 장부가액으로 적습니다.
210mm□297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]