[별지 제68호의 2 서식] (2002.3.30. 개정) (앞  쪽)

징 수 연 월		법인세원천세액환급(충당)내역서 (국채, 산업금융채권 통합발행시)	법인명
	* 관리번호			-									사업자등록번호 전 화 번 호
환급(충당)세액 계산내역
구 분	원천징수 내역
Ⅰ. 추가발행한 채권의 이자소득에 대한 세액
Ⅱ. 원천징수내역	① 소득세등
② 농어촌특별세
③ 가산세
④ 합 계(①／②／③)
Ⅲ. 당월조정환급세액	① 전월미환급세액차감잔액
② 일반환급
③ 신탁재산
④ 기 타
⑤ 합 계(①／②／③／④)
Ⅳ. 원천징수납부할 세액(Ⅱ-Ⅲ)
Ⅴ. 환급세액충당액
Ⅵ. 차감환급세액(Ⅰ-Ⅴ)
법인세법시행령 제111조제6항의 규정에 의하여 법인세원천세액환급(충당)내역서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
구비서류 1. 원천납부세액명세서(을) 1부. 2. 추가발행에 따른 의제원천징수세액을 입증할 수 있는 증빙서류

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))