[별지 제68호의 3 서식] (2002.3.30. 신설) (앞  쪽)

사업년도		. . . . . .				신탁재산등에대한원천징수세액확인서											법인명 (사업자등록번호)
□관리번호			-					원천징수의무자 및 의제원천징수세액 확인자 (사업자등록번호)									제출년월일
□ 표시란은 기입하지 마십시요
①채권등의 명칭 ( )	② 유가증권 표준코드				③채권 이자구분				④ 신탁재산명 (법인명)	⑤펀드명	⑥ 계좌번호		⑦ 이자지급일	⑧ 소득대상지급기간 (이자계산일수)	⑨ 이자율	⑩ 이자상당액		⑪ 세율	⑫ (의제)원천징수세액		⑬ 납부일 (징수일)
합 계

* 신탁재산별로 작성                                                                                 297□×210□(신문용지 54g/□(재활용품))