[별지제68호의3서식](2006.1.23.개정) (앞쪽)
사업연도	.  .  .
.  .  .	신탁재산(투자회사재산)에 대한 원천징수세액확인서	법인명
(사업자등록번호)		
※관리번호		-			원천징수의무자 
(사업자등록번호)		제출연월일		
 ※표시란은 기입하지 마십시요	
①채권 등의 명칭
(    )	②
유가증권
표준코드	③채권
이자구분	④
신탁재산
(투자회사재산)명
(법인명)	⑤
이자지급일	⑥
소득대상지급기간
(이자계산일수)	⑦
이자율	⑧
이자상당액	⑨
세율	⑩
원천징수
세액	⑪
납부일
(징수일)	

											
합   계											

*신탁재산(투자회사재산)별로 작성                                                                       297㎜×210㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
                                                                                                                  (뒤  쪽)

작    성    요    령

 1. 법인명: 신탁재산(투자회사재산)에 대한 원천징수내역확인서를 제출하는 법인명 및 사업자등록번호를 기입합니다. 원천징수의무자가 지점인 경우 법인의 본점에서 신탁재산(투자회사재산)에 대한 원천징수내역확인서를 본점 납세지관할세무서장에게 제출합니다.

 2. 원천징수의무자: 신탁재산(투자회사재산)에 귀속되는 채권 등의 보유기간 이자상당액의 원천징수의무자를 기입합니다.

 3. ①채권 등의 명칭(   ): 채권 등의 명칭란에는 국채ㆍ지방채ㆍ회사채 등 증권의 명칭을 기재하고, (   )에는 액면가액(권면금액)을 기입합니다.

 4. ②유가증권표준코드: 한국증권선물거래소 및 증권예탁결제원에서 부여한 증권 등 관련상품코드번호를 기입합니다.

 5. ③채권이자구분:「소득세법 시행규칙」별지 제23호 서식 (1)의 ?채권이자구분란의 해당 사항을 기입합니다. 

 6. ④신탁재산(투자회사재산)명(법인명):「간접투자자산 운용업법」에 따른 자산운용회사명 또는 투자회사명을 기입하며,「신탁업법」에 따른 신탁
                                      재산은 신탁재산명을 기입합니다.

 7. ⑤이자지급일: 이자지급일 또는 매도일 등을 기입합니다.

 8. ⑨～⑩세율, 원천징수세액: 채권 등의 보유기간 이자상당액에 적용되는 세율과 원천징수세액을 기입합니다.

 9. ⑪납부일(징수일): 원천징수세액의 경우에는 납부일을 기입합니다.